Ankieta medyczna – Klaudia Zawadzka Ekspert Finansowy

Roczny dochód z PIT w roku 2022 oraz 2021, prosze podać oddzielnie - nie sumować. (najłatwiej swoje miesięcznie wynagrodzenie w danym roku pomnożyć x 12)

Kogo wskazać jako osobę uposażona? Proszę podać PESEL oraz imię i nazwisko tej osoby/osób i stopień relacji np.: mama, siostra, narzeczona itp.:

Wykształcenie (podstawowe, średnie, wyższe):

Jaki jest Pana/Pani aktualny zawód na umowie i opis w 2-3 zdaniach, jakie dokładnie czynności wykonuje Pan/Pani w swojej pracy:

Numer Pana/Pani konta bankowego do zwrotu składki w razie odrzucenia wniosku:

Proszę załączyć poniżej lub wysłać na maila zdjęcia/skanu Pana/Pani dowodu osobistego z 2 stron - jest to konieczne do zawarcia umowy (wymóg KNF przy zdalnym zawieraniu umów).

Skan dowodu 1. (Załącz tutaj lub wyślij na adres mailowy: klaudia.zawadzka@phinance.pl)

JEŚLI JAKAKOLWIEK ODPOWIEDŹ W PONIŻSZEJ ANKIECIE JEST NA TAK, PROSZĘ JĄ OPISAĆ NA KOŃCU FORMULARZA (wraz z numerem pytania)! w punkcie "opis schorzenia"

1. Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Pana/i, znajdował/a się Pan/i w szpitalu, klinice lub pod kontrolą lekarza specjalisty w celu leczenia, monitorowania:

A. Choroby układu nerwowego:

TAK NIE

B. Serce/Układ krążenia/Ciśnienie:

TAK NIE

C. Tarczyca/Cukrzyca:

TAK NIE

D. Schorzenia psychiczne:

TAK NIE

E. Urazy/Operacje/Zabiegi:

TAK NIE

F. Nowotwory/Torbiele/Polipy/Guzy:

TAK NIE

G. Choroby układu pokarmowego:

TAK NIE

H. Choroby układu oddechowego:

TAK NIE

I. Wady wrodzone/genetyczne:

TAK NIE

J. Choroby metaboliczne:

TAK NIE

K. Choroby układu moczopłciowego:

TAK NIE

L. Zaburzenia słuchu/wzroku/mowy:

TAK NIE

M. Choroby kości/mięśni/więzadeł/stawów:

TAK NIE

N. Choroby układu nerwowego:

TAK NIE

2. Czy dotyczą Pana/ią któreś z poniższych punktów:

A. Leki brane w sposób stały:

TAK NIE

B. Stała opieka lekarza:

TAK NIE

C. Niebezpieczne hobby/Sport wykonywany zawodowo/Zawodnik klubu sportowego:

TAK NIE

D. Papierosy:

TAK NIE

E. Następstwa po chorowaniu na COVID-19:

TAK NIE

F. Uzależnienia:

TAK NIE

G. Niepełnosprawność/Niezdolność do pracy powyżej 2 tygodni:

TAK NIE

H. Czynności niebezpieczne w pracy/Niebezpieczny zawód/Praca na wysokości:

TAK NIE

I. Planowane badania/zabiegi/operacje:

TAK NIE

J. Jaki jest Pana/i wzrost (cm) i waga (kg)

K. Czy w nadchodzących 12 miesiącach zamierza Pan/i przebywać dłużej niż 4 tygodnie za granicą, za wyjątkiem takich krajów jak: jakikolwiek kraj Unii Europejskiej, Szwajcaria, Norwegia, Stany Zjednoczone, Kanada, Australia, Nowa Zelandia, Japonia, Korea Południowa, Hongkong lub Singapur?

TAK NIE

L. Czy u kogokolwiek spośród Pana/i rodziców, braci lub sióstr stwierdzono występowanie przed 60. rokiem życia chorób serca, nowotworu złośliwego, cukrzycy lub jakiejkolwiek choroby dziedzicznej?

TAK NIE

WAŻNE! Jeśli odpowiedź na którekolwiek z pytań powyżej jest na TAK, proszę uzupełnić następujące informacje według poniższego schematu. Opis schorzenia nr 1 (wypełnić tylko wtedy, kiedy dotyczy):

b) Kiedy miała miejsce?

c) Jakie leki brane, jakie dawki i ich częstotliwość oraz od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?

d) Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?

e) Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?

f) Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?

g) Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

h) Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

i) Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?

Opis schorzenia nr 2 (wypełnić tylko wtedy, kiedy dotyczy):

b) Kiedy miała miejsce?

c) Jakie leki brane, jakie dawki i ich częstotliwość oraz od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?

d) Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?

e) Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?

f) Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?

g) Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

h) Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

i) Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?

Opis schorzenia nr 3 (wypełnić tylko wtedy, kiedy dotyczy):

b) Kiedy miała miejsce?

c) Jakie leki brane, jakie dawki i ich częstotliwość oraz od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?

d) Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?

e) Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?

f) Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?

g) Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

h) Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

i) Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?

Opis schorzenia nr 4 (wypełnić tylko wtedy, kiedy dotyczy):

b) Kiedy miała miejsce?

c) Jakie leki brane, jakie dawki i ich częstotliwość oraz od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?

d) Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?

e) Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?

f) Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?

g) Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

h) Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?

i) Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?

Kontakt